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ご依頼主 申込日   平成     年     月     日

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フリガナ                                           
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フリガナ                                           
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注文品
 梨 / ぶどう
品名
規格      Kg/箱 
数  量
                    ケース /  合計金額             円

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フリガナ                                           
    様
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注文品
 梨 / ぶどう
品名
規格      Kg/箱 
数  量
         ケース /  合計金額             円  

ご 住 所
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フリガナ                                           
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注文品
 梨 / ぶどう
品名
規格      Kg/箱 
数  量
           ケース /  合計金額             円  

お支払い方法   ○ コンビニ払い   ○ 代引き   ○ 銀行振り込み(インタネット)

 または ぶどう どちらかに○をおつけください。品名と規格(サイズ)、箱数を記入してください。

合計
金額は単価×ケースとの合計額を記入してください。 

送料、手数料(代引き、コンビニ払いは別途かかります。

FAX・メール確認後、日通商事(ペリカン便)より明細書兼振り込み用紙をお送りします。

  FAX専用番号  042−478−7411 

               (24時間受け付けています)